EPOC

DEFINICIÓN 

Es un proceso patológico caracterizado por una limitación del flujo respiratorio que no es completamente reversible. La limitación al flujo respiratorio es, por lo general, progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria anormal a partículas o gases nocivos”

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un término mal definido que suele aplicarse a los pacientes que presentan enfisema, bronquitis crónica o una combinación de ambas enfermedades. Muchos pacientes se quejan de falta de aire progresiva de varios años de evolución y presentan tos crónica, poca tolerancia al ejercicio, evidencia de obstrucción de la vía aerea, pulmones hiperinsuflados y alteración del intercambio gaseoso. Con frecuencia es dificil saber hasta qué grado estos pacientes presentan enfisema o una bronquitis crónica y el término "enfermedad pulmonar obstructiva crónican . representa un rótulo conveniente y no descriptivo que evita la necesidad de establecer un diagnóstico injustificado con datos insuficientes.

ETIOLOGÍA

El principal factor de riesgo asociado al desarrollo de la EPOC es el humo del tabaco, por lo que se debe dudar del diagnóstico si no existe este antecedente de exposición. La inhalación de otras partículas procedentes de la polución ambiental o de ambientes ocupacionales podrían tener cierto papel aditivo. Es posible que existan factores genéticos aún desconocidos que puedan explicar por qué sólo un 25% de los fumadores desarrollan la EPOC, aunque el único conocido es el déficit hereditario de alfa-1-antitripsina, un inhibidor de proteasas séricas cuya falta provoca enfisema pulmonar y es responsable únicamente de un 1% de los enfisemas.

 

EPIDEMIOLOGÍA

 

La EPOC es una de las enfermedades más prevalentes en la población general. Es más frecuente en varones, por su mayor exposición al tabaco, aunque está aumentando en las mujeres en los últimos años, como consecuencia del aumento en la proporción de fumadoras. Genera una alta morbilidad, derivada de las frecuentes consultas que demandan los pacientes, que persisten sintomáticos a pesar del tratamiento. La EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se considera la 3ª causa mundial de muerte en este año 2020. 

TRATAMIENTO 

El manejo debe de ser integral y el tratamiento farmacológico basado en los síntomas, la tolerancia al ejercicio y la frecuencia de exacerbaciones. El grado de obstrucción “per se” no debería ser la referencia para prescribir el tratamiento más adecuado. Los medicamentos más útiles son los broncodilatadores, siendo la vía inhalada la de elección 1. Es conveniente realizar un tratamiento progresivo, introduciendo las diferentes opciones terapéuticas en función de los síntomas y de los beneficios obtenidos, que serán valorados mediante la espirometría, la mejoría de la disnea, la calidad de vida y las pruebas de ejercicio.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO 

Deshabituación tabáquica: Debemos animar a todos los fumadores a abandonar este hábito, ya que es la única medida que puede evitar el progreso de la enfermedad, siendo la medida más costo-efectiva. Además de integrar al paciente en un programa con apoyo psicosocial.

DIAGNÓSTICO

La sospecha debe establecerse en todo paciente mayor de 35 años, sobre todo expuesto a tabaco, que presente tos, expectoración crónica, bronquitis de repetición, disnea de esfuerzo. Para la confirmación es imprescindible la espirometría, que demostrará obstrucción en las vías aéreas no reversible (FEV1/FVC <70% tras administración de al menos 2 inhalaciones de un broncodilatador de corta duración). 

VALORACIÓN

Los aspectos más importantes a tener en cuenta en la exploración son los siguientes: 

1. El nivel de conciencia (consciente, confuso, somnoliento, estuporoso y comatoso). 

2. El grado de coloración de la piel, cianótica si existe hipoxemia e hipercapnia. 

3. La presencia de asterixis, que podrá ser indicativa de hipercapnia. 

4. El patrón respiratorio, anotando la frecuencia respiratoria. 

5. La auscultación cardiaca para detectar posibles arritmias, soplos o extratonos. 

6. La auscultación respiratoria (los hallazgos más frecuentes son la disminución generalizada del murmullo vesicular o la presencia de roncos y sibilancias). 

7. La exploración de miembros inferiores (en los pacientes podremos objetivar edemas maleolares). 

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Radiografía de tórax: Debe realizarse al menos al inicio del estudio. Pueden observarse signos de hiperinsuflación pulmonar o aumento de la trama bronquial y nos servirá para descartar otros procesos. 

Espirometría: Es la prueba de referencia para el diagnóstico, establecer la gravedad y para el seguimiento. Aunque en la prueba broncodilatadora puede existir alguna mejoría de los valores del FEV1. 

Hiperinsuflación pulmonar bilateral

VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD 

En el momento actual la gravedad de la EPOC se establece mediante la espirometría, existiendo diferentes clasificaciones según las distintas sociedades. Sin embargo, dado que es una enfermedad sistémica, puede ser muy conveniente valorar también el índice de masa corporal (peso en kilos/talla en metros2), el grado de disnea y la capacidad de ejercicio, variables que han demostrado ser predictoras de mortalidad. 

Aspectos Fisioterapéuticos 

Función pulmonar

El pulmón enfisematoso muestra pérdida de las paredes alveolares con la consiguiente destrucción de partes del lecho capilar. A veces pueden verse bandas de parenquima que contienen vasos sanguíneos, las cuales discurren a través de amplios espacios de aire dilatados. Las vías aéreas pequeñas (de menos de 2 mm de diámetro) están estrechadas, y son tortuosas y reducidas en número. Además, tienen paredes finas y atrofiadas. También existe cierta pérdida de las vías aéreas más grandes.

La característica anatomopatológica consiste en la hipertrofia de las glándulas mucosas en los bronquios grandes y con alteraciones inflamatorias crónicas en las vías aereas pequeñas.  La hipertrofia de las glándulas mucosas puede expresarse mediante la relación glándula/pared, que normalmente es inferior a 0,4 pero puede ser mayor de 0,7 en la bronquitis crónica grave. Se encuentran cantidades excesivas de moco en las vías aéreas y los tapones mucosos semisólidos pueden ocluir algunos bronquios pequeños.

Las vías aéreas pequeñas se encuentran estrechadas y muestran cambios inflamatorios que incluyen infiltración celular y edema de las paredes. Hay tejido de granulación y puede desarrollarse fibrosis peribronquial.  Existe evidencia de que los cambios anatomopatológicos iniciales se producen en las vías aéreas pequeñas y luego avanzan hacia los bronquios más grandes.

Capacidad y mecánica ventilatoria

El volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), la capacidad vital forzada (FVC), el volumen espiratorio forzado como porcentaje de la capacidad vital (FEV/FVC%), el flujo espiratorio forzado ( FEF25 - 75 %) y el flujo espiratorio máximo a los 50 y 75% de la capacidad vital exhalada (V'máx50% y V'máx 75% ) están todos reducidos. Todas estas mediciones reflejan la obstrucción de la vía aérea, ya sea causada por el excesivo mucus en la luz o por el engrosamiento de la pared por cambios inflamatorios o por pérdida de la tracción radial.

 El estudio de la espirometría demuestra que la velocidad de flujo sobre la mayor parte de la espiración forzada se encuentra muy reducida y el tiempo espiratorio muy aumentado.  A menudo, la maniobra termina con falta de aliento cuando el paciente se encuentra aun exhalando. La baja velocidad de flujo sobre la mayor parte de la espiración forzada refleja parcialmente el retroceso elástico reducido del pulmón enfisematoso, que genera la presión responsable para el flujo en esas condiciones de compresión dinámica debido al colapso de vías aéreas. 

En los pacientes con enfisema típicamente existe un aumento de la capacidad pulmonar total (TLC), la capacidad residual funcional (FRC) y el volumen residual (RV). El porcentaje de RV/TLC puede exceder el 40% (en los individuos normales jóvenes es inferior al 30%). Estos volúmenes pulmonares estáticos también suelen ser anormales en la bronquitis crónica, si bien los aumentos de volumen en general son menos pronunciados.

La reducción de su capacidad ventilatoria puede ser atribuida a los efectos de la menor presión de retroceso elástico del pulmón. Esto no sólo reduce la presión impulsora efectiva durante una espiración forzada sino que también permite que las vías aéreas se colapsen más fácilmente debido a la pérdida de la tracción radial. 

Intercambio gaseoso

La desigualdad entre la ventilación y la perfusión es inevitable en la EPOC y conduce a la hipoxemia con retención de CO2 o sin ella. Existen pacientes que solo presenta una hipoxemia moderada (la PO, a menudo es de más de 60 o 70) y la Pco2 arteria1 es normal. Por el contrario, existen algunos otros pacientes en los que la hipoxemia suele ser grave (la Po, a menudo está en 50 o 40) con aumento de la Pco2, sobre todo en la enfermedad avanzada.  El espacio muerto está particularmente aumentado en el enfisema, en tanto que los valores elevados del shunt son especialmente comunes en la bronquitis, mientras que en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica  los shunts verdaderos de bajo porcentaje son raros.

Las razones de la desigualdad entre la ventilación y la perfusión se dan debido a la desorganización de la arquitectura pulmonar en el enfisema y las anomalías de las vías aéreas en la bronquitis crónica al gunas razones de esta desigualdad son: 

• La desigualdad del flujo sanguíneo es causada principalmente por la destrucción de porciones del lecho capilar.
• La ventilación colateral que se desarrolla en estos pacientes.
•  la vasoconstricción hipóxica.

Control de la ventilación 

algunos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, sobre todo aquellos con bronquitis crónica grave, desarrollan retención de CO2 porque no aumentan lo suficiente la ventilación de sus alvéolos. Las razones por las cuales algunos pacientes se comportan de esta manera y otros no, no se conocen del todo. Un factor es el aumento del trabajo respiratorio como consecuencia de la resistencia elevada de la vía aérea. En consecuencia, el gasto de O, de la respiración puede ser enorme. Por lo tanto, el paciente con consumo de 02 muy limitado puede privarse de una Pco2 arterial normal para obtener la ventaja de un trabajo respiratorio reducido y el costo correspondiente de oxígeno reducido. 

Rehabilitación respiratoria

 La eficacia de la rehabilitación respiratoria (RR) en la EPOC ha sido demostrada en un gran número de ensayos controlados y es recomendada por las diferentes sociedades neumológicas, así como por las principales guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Una revisión sistemática concluye que la RR mejora la disnea, la fatiga y aumenta la sensación de control de la enfermedad por parte del paciente por encima del nivel significativo desde un punto de vista clínico. La mejoría media en la capacidad de ejercicio fue modesta (un promedio de 50 metros en el test de marcha de 6 minutos). Los beneficios no son tan evidentes en la frecuencia de exacerbaciones, hospitalizaciones, días de hospitalización o supervivencia. 

Debe ofrecerse a todos los pacientes que persistan con disnea o intolerancia al ejercicio a pesar de un tratamiento farmacológico óptimo, independientemente del grado de obstrucción en la espirometría. La edad avanzada tampoco es una contradicción. Existen distintos componentes, aunque el más eficaz es el entrenamiento a resistencia de los miembros inferiores en bicicleta ergométrica o tapiz rodante, durante al menos 4 semanas en el hospital o consultas de fisioterapia. También se pueden obtener buenos resultados, con evidencias crecientes, con programas realizados en el domicilio del paciente. Tras el programa los pacientes deben de realizar ejercicios de mantenimiento a largo plazo para no perder los efectos conseguidos con la RR. 

Tratamiento fisioterapéutico 

La rehabilitación respiratoria es efectiva y debe durar al menos seis semanas, pero es recomendable de ocho a doce semanas, 1-1.5 horas 3 días por semana en pacientes con EPOC después de una exacerbación aguda; y en general la prueba de caminata de 6 minutos antes de la rehabilitación, después de la rehabilitación, y a los seis meses. Tras la rehabilitación los pacientes mantienen la mejoría por 6-12 meses. 

Técnicas de fisioterapia respiratoria Hay muchas técnicas de fisioterapia respiratoria. Algunas, muy populares, han quedado prácticamente en desuso por falta de eficacia (p. ej., clapping) o por ser muy complejas. La utilización de una u otra técnica depende del perfil de paciente (hipersecretor, grado de disnea, mayor o menor capacidad de comprensión, etc.) y de los objetivos que queramos lograr. 

Técnicas de permeabilización de la vía aérea. Están orientadas a pacientes con EPOC con un marcado componente de hipersecreción bronquial. 

Técnicas activas Indicadas en pacientes colaboradores, con buena comprensión. En estas técnicas se trabaja con diferentes volúmenes y flujos de aire para movilizar las secreciones bronquiales desde las zonas distales a las proximales (flujos lentos para zonas distales y rápidos para las proximales). Con la tos eficaz, estas secreciones se evacuan al exterior. 

Referencias

- Barboza H. M (2017) ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE). Revista Médica Sinergia, volumen 2 (6), pág. 10-14 

-Kuzmar, I., Giraldo-Ospina, C.-E., González-Ramos, D., Betancur-Pulgarín, C.-L., Acevedo-Osorio, G. O., & Rua-Salas, G.-R. (2017). EFECTOS DE LA REHABILITACIÓN PULMONAR EN PACIENTES CON EPOC/ASMA: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA. Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica, 36(6), 179–185. 

-Vidal, C., Rebolledo, C., & Oñate, C. (2018). INVESTIGACIÓN: REHABILITACIÓN PULMONAR EN ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA USANDO UN DISPOSITIVO DE PRESIÓN ESPIRATORIA POSITIVA. Revista Médica Clínica Las Condes, 29(4), 477–483.